Verbetering van het medisch tuchtrecht

Het medisch tuchtrecht is de laatste tijd vaak onderwerp van gesprek. Zowel onder medici als onder juristen. Laatstgenoemde groep heeft het met name over de aanstaande wijziging van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (‘Wet BIG’), waarmee, volgens het wetsvoorstel, onder meer verbeteringen zullen worden doorgevoerd in het tuchtrecht. Onder medici wordt met name gesproken over de grote impact die het tuchtrecht heeft op de beroepsbeoefenaren en de tekortkomingen van het tuchtrecht vanuit hun perspectief. Ook vanuit deze groep worden voorstellen voor verbeteringen gedaan.

In het hiernavolgende zal ik een aantal belangrijke aanstaande wijzigingen van het tuchtrecht kort bespreken. Daarna zal ik aandacht hebben voor een aantal tekortkomingen van het tuchtrecht vanuit visie van de beroepsbeoefenaren, mede aan de hand van een recente uitspraak van het CTG in een zaak waarin ik een arts bijstond.

Belangrijke wijzigingen tuchtrecht

De aanstaande wijzigingen van het wettelijk tuchtrecht zijn (mede) geïnspireerd door de tweede evaluatie van de Wet BIG. In het evaluatierapport zijn een aantal verbeterpunten geconstateerd. Aan de hand van deze verbeterpunten zullen de navolgende wijzigingen worden doorgevoerd.

Met invoering van de wijzigingen zal het binnen het tuchtrecht mogelijk worden om een beroepsbeoefenaar een breed beroepsverbod op te leggen. Hierdoor kan een tuchtcollege een beroepsbeoefenaar die een ernstig gevaar vormt voor patiënten het recht ontzeggen om patiënten te behandelen. Evenals bij het opleggen van andere maatregelen, dient de tuchtrechter bij het opleggen van een beroepsverbod de beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit vanzelfsprekend in acht te nemen. Voorts wordt in de wet (artikel 78a) opgenomen dat de Inspectie aan een beroepsbeoefenaar een zogenaamde last tot onmiddellijke onthouding van de beroepsactiviteiten (LOB) kan geven, indien de aard van de gedragingen zodanig is dat eerst het oordeel van de tuchtrechter moet worden afgewacht om te bezien of vanuit het perspectief van de volksgezondheid de beroepsbeoefenaar zijn beroep nog mag uitoefenen. De LOB is alleen bedoeld voor uitzonderlijke gevallen. De LOB is een besluit in de zin van de Awb en deze kan getoetst worden door de bestuursrechter. Voorts vervalt de LOB indien de Inspectie niet binnen acht weken na het geven van de LOB een tuchtklacht heeft ingediend. De spoedprocedure van artikel 65 lid 6 Wet BIG zal alsdan worden gevolgd.

Voorts hebben een aantal wijzigingen tot doel de toegang tot het tuchtrecht te verbeteren, waardoor de juiste klachten bij de tuchtrechter komen. Zo kunnen zaken tot aan de behandeling van de klacht ter zitting worden afgedaan met een zogenoemde voorzittersbeslissing; te denken valt aan klachten die kennelijk niet-ontvankelijk of kennelijk ongegrond zijn. Ook kunnen klagers ondersteund worden door een tuchtklachtfunctionaris (artikel 55a) bij de formulering of wijziging van de klacht. De tuchtklachtfunctionarissen vallen onder het Ministerie van VWS. Wijziging en aanvulling van de klacht wordt voorts mogelijk tot aan de behandeling van een zaak op de terechtzitting.

Een andere belangrijke wijziging betreft de verruiming van de tweede tuchtnorm opgenomen in artikel 47 Wet BIG. De tweede tuchtnorm heeft betrekking op het handelen of nalaten van BIG-geregistreerden in de hoedanigheid van geregistreerde dat in strijd is met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. Het CTG hanteert reeds een ruime interpretatie van het criterium ‘in de hoedanigheid van geregistreerde’. Deze zinsnede en de interpretatie daarvan door het CTG komt echter met wijziging van de tweede tuchtnorm te vervallen; een beroepsbeoefenaar handelt in strijd met de tweede tuchtnorm als hij zich niet gedraagt zoals een goed beroepsbeoefenaar betaamt. Met deze wijziging wordt uitdrukkelijk geregeld dat ook gedragingen die niet zijn begaan in de hoedanigheid van geregistreerde onder het tuchtrecht kunnen vallen.

Tot slot zal voor het aanhangig maken van een tuchtklacht griffierecht à EUR 50,- betaald moeten worden. Indien de klacht geheel of gedeeltelijk gegrond wordt verklaard, wordt het griffierecht aan de klager terugbetaald. Ook kan het tuchtcollege bij het geheel of gedeeltelijk gegrond verklaren van de klacht de beklaagde veroordelen in de kosten die de klager heeft moeten maken. Voorts geldt geen publicatieplicht meer voor berispingen en geldboetes; in plaats daarvan moet een tuchtcollege bij het opleggen van een van deze maatregelen beoordelen of openbaarmaking gepast is.

Naar verwachtingen zullen de wijzigingen in de loop van 2019 van kracht worden. Hoewel sommige van deze wijzigingen een stap in de goede richting zijn, nemen ze sommige belangrijke bezwaren die beroepsbeoefenaren hebben bij het tuchtrecht niet weg. Overigens zijn niet al deze bezwaren door wijziging van wet- en regelgeving te ondervangen; enkelen zien ook meer op (wijziging van) de praktijk van het tuchtrecht.

Bezwaren bij het medisch tuchtrecht vanuit de beroepsgroep

Het tuchtrecht heeft tot doel de kwaliteit van de beroepsbeoefening op peil te houden. Volgens de wetgever heeft het tuchtrecht twee functies: I) het bevorderen van het lerend vermogen van de sector en II) het corrigeren van disfunctionerende beroepsbeoefenaren. Het lerend vermogen wordt volgens de wetgever mede bevorderd doordat beroepsgenoten over beroepsgenoten oordelen. Het verschil met het strafrecht is met name gelegen in het doel van de procedure: ‘heeft het strafrecht een afschrikwekkend doel en het doel om te vergelden, in het tuchtrecht staat het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening voorop’, aldus de wetgever in de Memorie van Toelichting bij het Wetsvoorstel tot wijziging van de Wet BIG.

Echter, er zijn geluiden dat beroepsbeoefenaren het tuchtrecht als bestraffend ervaren. Niet alleen het opleggen van een maatregel wordt als bestraffend ervaren, maar ook de sfeer tijdens een zitting wordt wel als ‘vijandig’ geschetst. Buiten kijf staat in ieder geval de enorme impact die een tuchtprocedure op de beroepsbeoefenaar heeft. De angst voor een tuchtklacht is bij veel beroepsbeoefenaren aanwezig. Daarbij wordt nogal eens in twijfel getrokken de mate waarin het tuchtrecht daadwerkelijk bijdraagt aan kwaliteit van zorg.

Ook tijdens het symposium ‘Verslagen door het tuchtrecht’ op 12 december 2018 te Amsterdam is voorgaande aan de orde gesteld door verscheidene sprekers, waaronder zorgverleners, juristen en tuchtrechters. Zij hebben aanbevelingen gedaan om de praktijk van het tuchtrecht te verbeteren.[1] Eén van de belangrijkste aanbevelingen betreft het verplicht stellen van mediation voorafgaand aan een procedure bij het tuchtcollege. Iets wat op dit moment niet mogelijk is en ook met wijziging van de Wet BIG niet mogelijk wordt (gemaakt).

Andere aanbevelingen zien onder meer op een meer neutrale insteek van het tuchtrecht waardoor het mogelijk als minder bestraffend wordt ervaren. Zo wordt voorgesteld de naam van de tuchtcolleges te veranderen in Toetsingscolleges voor de zorg en vinden zorgverleners het belangrijk dat zittingen plaatsvinden in een neutrale setting aan een ronde tafel. Voorts wordt tuchtcolleges aanbevolen de uitspraken in begrijpelijk Nederlands te formuleren en zouden leden/beroepsgenoten meer open/niet-suggestieve vragen moeten stellen. Zorgverleners wordt onder meer geadviseerd meer aandacht te hebben voor klachten en klachtprocedures, onder meer in opleiding en nascholing, en juridische bijstand bij een tuchtklacht te organiseren.

Maar ook de kwaliteit van het tuchtrecht en de mate waarin het tuchtrecht bijdraagt aan de kwaliteit van zorgverlening, wordt weleens in twijfel getrokken. De norm waaraan getoetst wordt, professioneel handelen ‘binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening’, wordt als vaag ervaren. De positie die richtlijnen, standaarden, werkwijzers, leidraden en standpunten bij deze toetsing van het professioneel handelen innemen, wordt door beroepsbeoefenaren als discutabel aangemerkt. Een richtlijn bevat in beginsel niet meer dan aanbevelingen, maar zo worden zij binnen de kaders van het tuchtrecht niet altijd gehanteerd. Ook de voordracht van de leden-beroepsgenoten en de keuze qua samenstelling van het tuchtcollege is niet kenbaar/wordt niet transparant gevonden. En tot slot heeft menig zorgverlener het gevoel zich niet te mogen ‘verdedigen’, omdat daaraan al snel het oordeel wordt gekoppeld dat onvoldoende ‘zelfreflectie’ wordt getoond.

Uitspraak CTG – kwaliteit tuchtrecht

Een recente uitspraak van het CTG toont dat voorgaande ‘gevoelens’ ten aanzien van het tuchtrecht soms bevestigd worden in een uitspraak.

In deze zaak stond ik een arts bij die in eerste aanleg, zonder juridische bijstand, een berisping had gekregen naar aanleiding van een klacht van een patiënt die bijna 20 jaar bij de arts onder behandeling was geweest in verband met Hypertrofische Cardiomyopathie (HCM).

Het (vernietigende) oordeel van het Regionaal Tuchtcollege luidde als volgt: ‘In tegenstelling tot hetgeen verweerder stelt, staat op grond van de overgelegde stukken en het medisch dossier van klaagster vast dat verweerder niet bij alle consulten de door hem genoemde, benodigde onderzoeken heeft laten uitvoeren. (…). Op de aanwezige echo’s is in 2008 en in verhoogde mate in 2013 een verslechtering te zien. (….). Niet alleen blijkt uit het medisch dossier, waaronder ook de brieven aan de huisarts, niet dat verweerder deze verslechtering heeft geconstateerd en hiernaar heeft gehandeld, verweerder blijft ook achteraf – ten onrechte – betwisten dat er een achteruitgang viel te constateren. (…..). Verweerder heeft de achteruitgang van de hartfunctie onvoldoende opgemerkt, de geleidelijke progressie van HCM bij klaagster gemist, verschillende echo’s en de LVEF niet correct geduid en de diagnose hartfalen, één van de potentiële ‘complicaties’ bij HCM, gemist. (….). Nu het college de klacht gegrond acht, zal het college verweerder hiervoor een maatregel opleggen. Het college weegt daarbij mee dat verweerder niet eenmalig, maar gedurende een periode van zeven jaar bij herhaling alarmsignalen heeft gemist. Verweerder toont daarbij geen inzicht in zijn handelen, maar blijft ook bij het herbeoordelen van alle onderzoeksresultaten vasthouden aan zijn oordeel’.

Een erg bijzondere uitspraak, nu juist het handelen van de arts in deze casus conform consensus document en (nadien ingevoerde) richtlijn was en voorafgaand aan de uitspraak van het RTG reeds twee deskundige cardiologen hadden gesteld dat onder meer de aanwezige echo’s geen progressie van de HCM toonden. Hierop heb ik namens de arts beroep ingesteld bij het CTG, waarbij wij nog drie deskundigen hebben benaderd die konden bevestigen dat geen progressie van de HCM aantoonbaar was. Het CTG oordeelde als volgt: ‘Op basis van het dossier zoals dat in de procedure in beroep voorligt (met daarin ook echocardiografie beelden van klaagster van 3 december 2008) en met inachtneming van de verschillende door de cardioloog overgelegde schriftelijke verklaringen van deskundigen en de verklaring ter terechtzitting van deskundige E. oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat er onvoldoende grond is voor de juistheid van de stelling dat er in de periode 2008 tot en met 2013 een geleidelijke progressie van de HCM zichtbaar was. De aanwezige echo’s geven geen aanleiding tot een ander oordeel. Daarmee ontbreekt een feitelijke grondslag voor het verwijt dat klaagster de cardioloog maakt, zodat de klacht reeds hierom niet kan slagen. Uit het medisch dossier komt voorts naar voren dat de frequentie van de controles van klaagster binnen de norm valt die daaraan door het consensus document uit 2003 (en overigens ook door voornoemde in 2014 verschenen richtlijn) wordt gesteld, terwijl ook de bij gelegenheid van die controles verrichte onderzoeken adequaat en conform de norm zijn’.

De conclusie van het CTG is dan ook dat de klacht alsnog moet worden afgewezen en de maatregel vanzelfsprekend komt te vervallen. Een erg mooie uitspraak voor de betrokken arts, maar dat neemt natuurlijk niet weg dat de uitspraak van het RTG een jaar lang een behoorlijke impact heeft gehad. De uitspraak doet ook vragen rijzen. Zo is bijvoorbeeld twijfelachtig te noemen het feit dat meningen van deskundigen op het gebied van de HCM door het RTG terzijde zijn geschoven zonder nadere motivering. Ook wordt door het RTG geoordeeld dat het professioneel handelen niet conform stand van de wetenschap en hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm is aanvaard is geweest, terwijl daarbij nu juist wordt voorbijgegaan aan een consensus document ter zake de behandeling van HCM.  Dat de arts (terecht) vasthield aan zijn mening, met andere woorden zich verdedigde, wordt gebruikt als ‘strafverzwarende’ omstandigheid.

Het wekt geen verbazing, dat dergelijke uitspraken niet bijdragen aan het imago van het tuchtrecht onder beroepsbeoefenaren. Naast de hiervoor besproken  wijzigingen die door de wetgever zullen worden doorgevoerd en de aanbevelingen die worden gedaan vanuit de beroepsgroep, moet naar mijn mening ook blijvend aandacht zijn voor de kwaliteit van het tuchtrecht. Daarbij is van belang dat er aandacht is voor de kwaliteit van de leden-beroepsgenoten, hun (vakinhoudelijke) achtergrond, de samenstelling van het tuchtcollege per casus en de scholing van de beroepsgenoten als zij als lid-beroepsgenoot in een tuchtcollege zitting nemen. Ook de motivering van uitspraken (in begrijpelijk Nederlands) verdient daarbij blijvend aandacht.

Bent u geconfronteerd met een tuchtklacht? Of heeft u advies nodig op dit terrein? Neem gerust contact met ons op.

[1] Zie voor alle aanbevelingen https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/aanbevelingen-om-praktijk-tuchtrecht-te-verbeteren.htm